Con motivo del día contra el cancer de mama, os vamos a ofrecer información detallada sobre esta patología:
ANATOMÍA DE LA MAMA
La mama es una glándula cuya función principal es la producción de leche durante el período de lactancia.
La mama está constituida por múltiples lóbulos y lobulillos donde se produce la leche. Los lóbulos y lobulillos están unidos por una serie de tubos denominados ductos o conductosgalactóforos que conducen la leche hacia el pezón.
También contiene vasos sanguíneos cuya función es proporcionar sangre a la glándula y vasos linfáticos, que son los encargados de recoger la linfa.
Los vasos linfáticos confluyen en pequeñas formaciones redondeadas denominadas ganglios linfáticos. Los ganglios linfáticos más cercanos a la mama se encuentran en la axila y a ambos lados del esternón (hueso situado en la parte anterior del tórax).
La glándula está rodeada de tejido graso que proporciona consistencia y volumen a la mama.
CÁNCER DE MAMA
Nuestro organismo está constituido por un conjunto de órganos, que a su vez están formados por células, que se dividen de forma regular con el fin de reemplazar a las ya envejecidas o muertas; y mantener así la integridad y el correcto funcionamiento de los distintos órganos.
Este proceso está regulado por una serie de mecanismos que indican a la célula cuándo comenzar a dividirse y cuándo permanecer estable.
Cuando estos mecanismos se alteran en una célula, ésta y sus descendientes inician una división incontrolada que, con el tiempo, dará lugar a un tumor o nódulo.
Si estas células además de crecer sin control, adquieren la facultad de invadir tejidos y órganos de alrededor (infiltración) y de trasladarse y proliferar en otras partes del organismo (metástasis) se denomina tumor maligno, que es a lo que llamamos cáncer.
El cáncer de mama es el tumor maligno que se origina en el tejido de la glándula mamaria.
Cuando las células tumorales proceden del tejido glandular de la mama y tienen capacidad de invadir los tejidos sanos de alrededor y de alcanzar órganos alejados e implantarse en ellos, hablamos de cáncer de mama.
Este tumor puede crecer de tres maneras:
- Crecimiento local: el cáncer de mama crece por invasión directa, infiltrando otras estructuras vecinas como la pared torácica (músculos y huesos) y la piel.
- Diseminación linfática: la red de vasos linfáticos que posee la mama permite que el drenaje de la linfa se efectúe a varios grupos ganglionares. Los ganglios situados en la axila (axilares) son los más frecuentemente afectados, seguidos de los situados en la arteria mamaria interna (zona central del tórax) y los ganglios supraclaviculares (encima de la clavícula).
- Diseminación hematógena: se realiza a través de los vasos sanguíneos preferentemente hacia los huesos, pulmón, hígado y piel.
El cáncer de mama es el tumor más frecuente en mujeres, pero no es una enfermedad exclusiva de mujeres, aunque en un porcentaje muy pequeño, los hombres también pueden padecerlo.
INCIDENCIA DEL CÁNCER DE MAMA
En la actualidad es el tumor más frecuente en la población femenina tanto en países desarrollados como en aquellos en vías de desarrollo.
La incidencia en España es baja. Es menor que la de Estados Unidos y Canadá, Reino Unido, Paises Bajos, Bélgica, Alemania, Francia y Suiza. Es similar al resto de paises de Europa Mediterránea, Centroeuropeos, Portugal e Irlanda.
En España se diagnostican unos 26.000 casos al año, lo que representa casi el 30% de todos los tumores del sexo femenino en nuestro país. La mayoría de los casos se diagnostican entre los 35 y los 80 años, con un máximo entre los 45 y los 65.
Tanto el número de casos como las tasas de incidencia aumentan lentamente en España y en el mundo, probablemente debido al envejecimiento de la población y a un diagnóstico cada vez más precoz.
Se estima que el riesgo de padecer cáncer de mama a lo largo de la vida es de, aproximadamente, 1 de cada 8 mujeres.
PREVENCIÓN
El cáncer de mama no se puede prevenir, sin embargo estudios recientes parecen demostrar que el riesgo de padecer cáncer de mama se puede reducir realizando ejercicio físico de forma regular (al menos 4 horas a la semana), evitando el sobrepeso y la obesidad tras la menopausia y el consumo regular de alcohol.
Además, se ha podido demostrar, que el uso de tratamientos hormonales sustitutivos durante la menopausia se asocia a un incremento del riesgo de padecer cáncer de mama. .
Si existe una historia familiar de cáncer de mama es conveniente que se pida Consejo genético, que permitirá determinar si se asocia con una mutación genética (BRAC1, BRAC2).
En mujeres con riesgo muy elevado de desarrollar cáncer de mama existen varias opciones terapéuticas. La paciente, junto con su médico debe valoar las ventajas e inconvenientes de cada una de ellas y decidir qué opción es la más adecuada.
Se habla de Consejo genético al estudio del patrón genético de un paciente con un tumor, en este caso cáncer de mama. En primer lugar se realiza una historia familiar para conocer el número de familiares afectados, la edad en la que fueron diagnosticados del tumor maligno y el grado de co-sanguineidad. Es posible conocer algunas alteraciones genéticas que puedan existir en familiares cercanos, estudiándolas en células de sangre periférica. Con ello se puede saber si una persona es portadora de mutaciones en algunos genes, como los BRCA-1 y BRCA-2, relacionados con el cáncer de mama, cáncer de ovario y otros.
DIAGNÓSTICO PRECOZ
Es una de las pocas enfermedades cancerosas que se pueden diagnosticar precozmente; es decir, antes de que se note algún síntoma.
Las posibilidades de curación de los cánceres de mama que se detectan en su etapa inicial (in situ) son prácticamente del 100%.
Se ha podido demostrar que, gracias a la realización de campañas de diagnóstico precoz de cáncer de mama, la mortalidad por esta enfermedad ha disminuído de una forma significativa, al menos cuando se realiza en la edad de mayor incidencia (por encima de los 50 años).
La técnica utilizada más eficaz es la mamografía, que consiste en una radiografía de las mamas capaz de detectar lesiones en estadios muy incipientes de la enfermedad. Permite detectar lesiones en la mama hasta dos años antes de que sean palpables y cuando aún no han invadido en profundidad ni se han diseminado a los ganglios ni a otros órganos. Cuando el tumor se detecta en estas etapas precoces es posible aplicar tratamientos menos agresivos, que dejan menos secuelas físicas y psicológicas en la mujer. La dosis de radiación empleada en la mamografía es mínima, por lo que resulta inofensiva.
Otros métodos complementarios a la mamografía son la exploración física, realizada periódicamente por el médico o por la propia mujer. Sin embargo, este método es poco eficaz y no permite diagnosticar tumores pequeños, que sí serían diagnosticados con una mamografía. Se estima que la mamografía permite detectar el 90% de los tumores y el examen físico menos de un 50%. No se recomienda la realización de autoexploración de las mamas como único método de diagnóstico precoz, debido a su baja fiabilidad.
Los aspectos más relevantes a tener en cuenta en las campañas de screening son la edad en la que se incluye a la población dentro del grupo de riesgo, la edad en la que se excluye y el método de screening empleado.
En la actualidad se llevan a cabo programas de screening de cáncer de mama dirigidos a las mujeres de mayor riesgo, cuya edad está comprendida entre los 50 y los 65 años, mediante la realización de mamografías cada 1-2 años.
Recientemente, se está incorporando a los programas de screening las mujeres en edades entre 45-49 años y 65-69 años. No han demostrado un beneficio las campañas de diagnóstico precoz por encima de los 69 años ni por debajo de los 45 años.
En mujeres entre los 40 y 45 años solamente puede ser aconsejable si existen factores de riesgo elevado como el genético. Hay que tener en cuenta que la mamografía es menos sensible en mujeres con mamas densas como ocurre en el grupo de mujeres jóvenes.
CÁNCER DE MAMA EN EL VARÓN
Es una situación realmente rara representando menos del 1% de todos cánceres de mama.
Su incidencia está aumentando, como ocurre en el cáncer de mama en la mujer.
Al igual que en la mujer, parece estar relacionado con la exposición a radiaciones ionizantes y a situaciones de hiperestrogenismo como la cirrosis o el síndrome de Klinefelter (alteración cromosómica con un cromosoma femenino adicional "XXY" .
La historia familiar de cáncer de mama femenino también puede influir, especialmente si existen mutaciones del gen BRCA2. Entre el 15-20% de los hombres con cáncer de mama tienen antecedentes familiares cercanos de esta enfermedad. Las hermanas e hijas de los pacientes con cáncer de mama tienen un riesgo dos a tres veces superior de padecer esta enfermedad.
El diagnóstico se realiza de la misma forma que en la mujer.
El tratamiento es similar al cáncer de mama en la mujer, aunque el tratamiento quirúrgico preferible es la mastectomía.
SÍNTOMAS DEL CÁNCER DE MAMA
En fases precoces de la enfermedad, el cáncer de mama no suele producir ningún tipo de síntoma.
Cuando se diagnostica en estadios iniciales es porque la mujer participa en programas de cribado o porque se ha realizado una mamografía de control, como seguimiento de otro problema distinto en la mama.
Los síntomas más frecuentes por los que la mujer acude al médico son:
- Aparición de un nódulo en la mama que previamente no existía
- Dolor en la mama a la palpación
- Cambio de tamaño de alguna de las mamas
- Irregularidades en el contorno
- Menor movilidad de una de las mamas al levantar los brazos
- Alteración en la piel de la mama como: úlceras, cambios de color y aparición de lo que se denomina piel de naranja (por su aspecto similar a la piel de dicha fruta)
- Cambios en el pezón, como puede ser la retracción del mismo (hundimiento)
- Aparición de un nódulo en la axila
- Existen otros síntomas como son el cansancio o el dolor óseo localizado, que pueden aparecer en las fases más avanzadas de la enfermedad
Recuerda que estos síntomas también pueden aparecer asociados a enfermedades benignas.
DIAGNÓSTICO
En las revisiones habituales con el ginecólogo, o cuando la paciente acude por presentar cualquier síntoma, el médico realizará una historia clínica y una exploración física.
Con la información obtenida, el médico valora la necesidad de completar el estudio con una serie de pruebas diagnósticas.
- Historia clínica: consiste en una entrevista donde se interroga sobre antecedentes personales y familiares, hábitos de vida y otros problemas de salud.
- Exploración física: se realiza una exploración de las mamas con el objeto de detectar cambios en la consistencia, presencia de nódulos, ganglios linfáticos en axila o fosas supraclaviculares y valorar el estado de la piel y del pezón. También te realizará una exploración física general.
- Pruebas diagnósticas: las más habituales son un análisis de sangre y de orina y presencia de marcadores tumorales.
- Pruebas de imagen: la más frecuente es la mamografía. Si se detecta una imagen sospechosa de malignidad, el médico solicitará más pruebas de imagen para conocer la naturaleza de la lesión (ecografía, resonancia nuclear magnética) y/o la realización de biopsia.
TIPOS DE CÁNCER DE MAMA
El cáncer de mama se origina anatómicamente en la unidad terminal ducto-lobulillar de la glándula mamaria. Los tipos existentes son los siguientes:
Carcinoma "In situ": se llama así a la proliferación celular maligna que ocurre en el interior del conducto mamario, sin traspasar la pared (membrana basal) del mismo, es decir sin invasión o infiltración del tejido (estroma) que lo rodea.
- Carcinoma ductal in situ ó carcinoma intraductal si es dentro de un ducto.
- Carcinoma lobulillar in situ si es dentro de un lobulillo. Hace años, el carcinoma lobulillar in situ se consideraba una lesión premaligna, sin embarco, en la actualidad se entiende como un marcador que identifica a mujeres con un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama invasivo. El término más adecuado es el de neoplasia lobular.
La incidencia del carcinoma ductal in situ ha aumentado en los últimos años. Con frecuencia este tipo de tumor es multicéntrico (varias lesiones en la misma mama) y bilateral (afectación de ambas mamas).
En la actualidad se desconoce qué tumores in situ y qué porcentaje pasan a ser tumores invasivos. El tiempo en que esto ocurre puede ser tan largo como 6 a 10 años.
Carcinoma invasivo o inflitrante: se llama así a la proliferación celular maligna que traspasa la frontera natural anatómica del ducto o el lobulillo, invadiendo el tejido circundante. Fundamentalmente existen dos tipos de cáncer de mama invasivo:
- Carcinomas ductales: se originan en las células que revisten los conductos galactóforos (conductos por donde circula la leche hacia el pezón). Es el tipo más frecuente, representando el 80% de los cánceres infiltrantes de mama.
- Carcinomas lobulillares: se originan en las células de los lobulillos mamarios, donde se produce la leche. Su incidencia es mucho menor, del 10%.
Otros tipos de cáncer de mama menos frecuentes son el medular, el coloide y el tubular.
En el Carcinoma Inflamatorio de mama, las células tumorales infiltran los vasos linfáticos y la piel. La mama está globalmente enrojecida y caliente, como si estuviese inflamada, porque las células tumorales bloquean los vasos linfáticos de la piel. La incidencia es baja, del 1 al 3% de todos los cánceres de mama.
Se llama enfermedad de Paget de la mama a una afectación de la piel del pezón y/o de la areola, asociado o no a un carcinoma subyacente intraductal (“in situ”) o invasivo. La incidencia es muy baja. Menos del 1% de los cánceres de mama se manifiestan de esta forma.
Las células superficiales del pezón y/o la areola se transforman dentro de la epidermis. Esto da lugar a una apariencia de eccema con descamación, eritema y, a veces, exudación. Con el tiempo se asocia prurito, hipersensibilidad y dolor. El pronóstico y el tratamiento de la enfermedad dependen del tipo de tumor subyacente.
Hay que sospechar de esta enfermedad cuando la afectación del pezón y/o areola no se resuelve, es unilateral o cuando se asocia a alguna nodulación subyacente. El diagnóstico se realiza por estudio citológico de las células desprendidas y por biopsia. Cuando no hay nódulo subyacente la mamografía puede ser normal.
FASES DEL CÁNCER DE MAMA
Para poder determinar el tratamiento más adecuado del cáncer de mama, es importante conocer en qué fase se encuentra el tumor.
En la actualidad se debe de considerar la biología de la célula tumoral para establecer una clasificación del cáncer de mama. En función de la presencia de receptores hormonales en la célula tumoral, así como de la presencia o no de la proteína HER2, se pueden considerar los siguientes grupos o tipos de cáncer de mama:
Los Hormonales: Son los tumores con receptores hormonales positivos para estrógenos y progesterona, los llamados también hormonodependientes. Suponen el 66% de todos los cánceres de mama y son más característicos de las mujeres postmenopáusicas. El tratamiento más idóneo es la hormonoterapia, quedando la quimioterapia como una opción terapéutica para casos y situaciones particulares. Son los tumores de mejor pronóstico.
Los HER2 positivos: la célula tumoral tiene la proteína HER2 sobreexpresada y no contiene receptores para las hormonas. Su incidencia estimada es del 25% de los tumores. Debido a la presencia en el arsenal terapéutico actual de fármacos dirigidos contra la proteína HER2, como el Trastuzumab (Herceptin) y el más novedoso Lapatanib, se ha mejorado mucho el pronóstico de estas pacientes.
Los triple negativos: la célula tumoral no posee receptores para hormonas ni tiene sobreexpresión de la proteína HER2. Su incidencia es mucho más reducida: suponen el 15% aproximadamente de todos los cánceres de mama. La única opción terapéutica, conocida hasta ahora, es la quimioterapia.
Los positivos para todo: la célula tumoral tiene receptores positivos para hormonas pero también sobreexpresa la proteína HER2. Se estima que suponen un 12% de los cánceres de mama. En ellos es posible el tratamiento hormonal así como el tratamiento contra el HER2, además de la quimioterapia.
El sistema que con mayor frecuencia se emplea para su clasificación es el TNM. Estas siglas hacen referencia a tres aspectos del cáncer:
La T: se refiere al tamaño del tumor o a la infiltración local del mismo. Se describe con números adicionales del 0 al 4:
- T1 si es igual o inferior a 2 cm
- T2 si está entre 2 y 5 cm
- T3 si es mayor de 5 cm
- T4 si hay expansión hacia la piel o la pared torácica
La N: describe la afectación de los ganglios linfáticos. Se numera de 0 (indica ausencia de infiltración ganglionar) a 3.
- N1 si están afectados de 1 a 3 ganglios
- N2 si están afectados de 4 a 9 ganglios
- N3 si el número es igual o superior a 10 o bien si los ganglios afectados son en la mamaria interna o supraclaviculares
La M: hace referencia a la afectación o no de otros órganos. Se numera 0, en ausencia de metástasis, ó 1, con metástasis.
Para poder realizar esta clasificación es necesario llevar a cabo diferentes exploraciones: examen físico, radiografías de tórax, mamografías, tomografía axial computarizada (TAC) de tórax y abdomen, gammagrafía ósea y, eventualmente, resonancia nuclear magnética de alguna zona del organismo, TAC cerebral, ecografías...
ESTADIOS CLÍNICOS
Según el T, N y M el cáncer de mama se agrupa en las siguientes etapas o estadios:
- Estadio 0: son lesiones premalignas. También se denomina carcinoma in situ (Tis). Las células tumorales están localizadas exclusivamente en la pared de los lobulillos o de los conductos galactóforos.
- Estadio I: el tamaño del tumor es inferior a dos centímetros. No hay afectación de ganglios linfáticos ni metástasis a distancia.
- Estadio II: tumor entre 2 y 5 centímetros, con o sin afectación de ganglios axilares.
- Estadio III: el tumor afecta a ganglios axilares y/o piel y pared torácica (músculos o costillas).
- Estadio IV: el cáncer se ha diseminado, afectando a otros órganos como hueso o hígado.
Esta clasificación en estadios está muy relacionada con el pronóstico de la enfermedad y la supervivencia. Así el porcentaje de supervivencia a los 5 años es del 100% en el estadio I y alrededor del 20% en el estadio IV.
ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO
Una vez que se ha confirmado el diagnóstico de cáncer de mama y se han realizado las pruebas necesarias para conocer en qué fase está la enfermedad, se debe determinar cuál es el tratamiento más adecuado para ti.
El especialista recomendará y explicará las posibilidades del tratamiento más adecuadas en cada caso, para que una vez que la paciente haya recibido la suficiente información pueda, junto con el médico, tomar una decisión.
El tratamiento del cáncer de mama, como ocurre en la mayoría de los tumores, es multidisciplinar. Distintas especialidades trabajan juntas para combinar terapias y ofrecer al paciente las mayores posibilidades de curación.
En el tratamiento del cáncer de mama se sigue un protocolo, es decir un conjunto de normas y pautas (plan de tratamiento), establecidas en base a la experiencia científica que se tiene en el tratamiento de este tumor.
Estos protocolos, que se emplean de forma generalizada en todos los hospitales, recogen las indicaciones o limitaciones del tratamiento en función de los siguientes factores:
- Edad del paciente
- Estado general
- Estado hormonal (premenopausia, menopausia)
- Localización del tumor
- Fase o estadio en la que se encuentra la enfermedad (TNM)
- Receptores hormonales del tumor
- Grado de las células
- Positividad para algunos factores biológicos (por ejemplo Her2)
Probablemente, el médico también tendrá en cuenta si además del cáncer de mama, existen otras enfermedades importantes que puedan dificultar la realización de algún tratamiento específico. Por tanto, el tratamiento propuesto por el especialista no va a ser el mismo en todos los pacientes.
Los tratamientos más frecuentemente empleados en el cáncer de mama son:
- Cirugía
- Radioterapia
- Quimioterapia
- Hormonoterapia
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